Стриктура уретры

Стриктура уретры - это заболевание мочеиспускательного канала, вызванное патологическим образованием рубцовой ткани и приводящее к стойкому органическому сужению диаметра просвета уретры. Стриктуры уретры, чаще всего, поражают мочеиспускательный канал мужчин, так как уретра мужчины, приблизительно, в 5 раз длиннее уретры женщины (25 см против 5 см).

Как часто встречается стриктура уретры?

По данным статистики примерно 1-9 человек из 1000 имеют диагноз стриктура уретры. Имеются сведения, что городские жители более подвержены этому заболеванию вследствие повышенного травматизма и частоты инфекционных заболеваний в крупных городах.

Причины стриктуры уретры

В большинстве индустриальных стран основной причиной развития стриктур уретры являются тупые травмы полового члена и промежности в результате несчастных случаев, а также травмы, вызванные медицинскими инструментами при уретральных вмешательствах и длительной катетеризации. На втором месте среди причин развития стриктур находятся воспалительные уретриты (чаще всего гонорейный). Врожденные стриктуры уретры довольно редки (около 2%) и обусловлены, главным образом, клапанами мочеиспускательного канала.

Факторы риска:

• возраст (после 55 лет риск развития стриктуры уретры возрастает в 1,5 раза, а к 85 годам повышается в 12 раз);
• заболевания, передающиеся половым путем (в некоторых странах 66 % всех стриктур являются следствием перенесенных половых инфекций, даже своевременно вылеченные ЗППП - заболевания, передающиеся половым путём повышают риск развития стриктуры);
• низкий социально-экономический статус;
• склероатрофический лишай (Lichen Sclerosus);
• лучевая терапия рака простаты в анамнезе (а также стриктуры пузырно-уретрального анастомоза после радикальной простатэктомии);
• травмы полового члена и промежности;
• переломы костей таза.

Строение мочеиспускательного канала

Мочеиспускательный канал мужчины разделяется на переднюю и заднюю уретру.

Передняя уретра, в свою очередь, представлена следующими отделами (рисунок 1):

• Наружным отверстием мочеиспускательного канала
• Головчатая уретра (ладьевидная ямка) – проходит сквозь головку полового члена по вентральной поверхности
• Пенильная уретра - переходит в луковичный отдел мочеиспускательного канала. Границей между ними служит, так называемое пено-скротальное соединение – место перехода кожи полового члена, в кожу мошонки.
• Луковичная уретра – расположена в промежности и окружена наиболее выраженной частью спонгиозного тела (луковица). Луковичная уретра переходит в мембранозную часть (перепончатая часть мочеиспускательного канала). Граница между луковичной и мембранозной уретрой, является границей между передней и задней уретрой.

Задняя уретра состоит из следующих отделов:

• Мембранозная уретра – окружена наружным сфинктером мочеиспускательного канала, который обеспечивает удержание мочи. Эта часть уретры является фиксированной (к лонным костям), по этой причине, перелом костей таза может сопровождаться разрывом (отрывом) мембранозной уретры, с последующим развитием сужения или облитерации в этой части мочеиспускательного канала.
• Простатическая уретра – часть мочеиспускательного канала, проходящая через предстательную железу и посредством шейки мочевого пузыря, сообщающаяся с мочевым пузырем.

Вся передняя уретра окружена спонгиозным (губчатым) телом. По этой причине, переднюю уретру еще называют губчатой.  На границе с мембранозным отделом губчатое тело формирует утолщение – луковицу. Эта часть мочеиспускательного канала называется луковичной.

Рисунок 1 – строение уретры

Симптомы стриктуры уретры

Симптомы, позволяющие заподозрить стриктуру уретры:

• слабая струя мочи
• затруднённое мочеиспускание
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря
• частые позывы к мочеиспусканию
• эпизоды задержки или недержания мочи
• частое мочеиспускание в ночное время
• мочеиспускание по каплями
• ослабление силы или отсутствие выброса спермы при эякуляции
• разбрызгивание струи мочи
• боли при мочеиспускании
• примесь крови в моче
• частые рецидивы инфекций мочеполового тракта

Похожие симптомы могут встречаться при хроническом простатите, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, мочекаменной болезни, если конкремент мигрирует в мочеиспускательный канал, а также при нейрогенных дисфункциях мочевого пузыря.

Боль является важным симптомом в диагностике стриктуры уретры. Треть пациентов испытывает болезненность при мочеиспускании в надлобковой области и в паху. Выраженное сужение просвета уретры вызывает повышение давления в мочеиспускательном канале, происходит сдавление губчатого тела и предстательной железы, что сопровождается болевыми ощущениями. Иногда сами рубцовые ткани при воспалительном процессе могут быть источником дискомфорта.

Классификация

По этиологии выделяют:

• ятрогенные 33%
• идиопатические 33%
• травматические 18%
• инфекционные/воспалительные 15%

По локализации:

• луковичные (44-67%)
• пенильные (12-39%)
• смешанные луковично-пенильные (6-28%)
• головчатые (0-23%)
• мембранозные (0-20%)
• простатические (0-4%)

По протяженности:

• короткие (до 2 см)
• протяженные (более 2 см)
• субтотальные (до 2/3длины уретры)
• тотальные (сужение по всей длине)
• облитерация уретры (полная непроходимость уретры)

По течению заболевания:

• первичные (без предварительного лечения);
• рецидивные (после того или иного вида лечения стриктуры уретры);
• осложненные.

Диагностика стриктуры уретры

Диагностика стриктур уретры достаточно простая:

• Сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, составление дневника мочеиспускания.
• Общий анализ мочи (трехстаканная проба), бактериологический посев мочи, мазок из уретры на инфекции, передающиеся половым путем.
• Урофлоуметрия

Это неинвазивный метод, позволяющий оценить объемную скорость потока мочи во время мочеиспускания. При подготовке к исследованию пациент за 1 час до процедуры должен выпить около литра жидкости. Урофлоуметрия проводится в комфортных для пациента условиях с помощью специального прибора, который фиксирует полученные данные в виде графика. Для стриктуры уретры характерна плато- или коробкообразная форма урофлоуметрограммы, где максимальная объемная и средняя объемная скорости потока мочи примерно равны. Иногда для получения объективных данных, исследование проводится несколько раз.

Рисунок 2 – Урофлоуметрия при отсутствии патологий мочеиспускательного канала

Рисунок 3 – Урофлоуметрия при наличии сужения мочеиспускательного канала

Ретроградная и микционная цистоуретрография (рисунок 4)

При помощи рентгенологических методик визуализируется предварительно заполненный контрастным веществом мочеиспускательный канал. Противопоказаниями к выполнению уретрографии являются аллергия на контрастное вещество, острые воспалительные процессы в мочевыводящих путях. Непосредственно перед проведением процедуры пациенту следует опорожнить мочевой пузырь.

Рисунок 4 – ретроградная уретроцистограмма

Рисунок 5 – на ретроградной уретрограмме выявлена стриктура проксимальной части луковичного отдела уретры.

УЗИ мочеполовой системы

При помощи УЗИ можно получить дополнительные данные касательно локализации и протяженности стриктуры уретры, степени спонгиофиброза. Выявление остаточной мочи также является важным фактором в определении показаний к операции.

При помощи трансректального ультразвукового датчика выполняется микционная ультразвуковая цистоуретрогафия. Данный метод исследования позволяет оценить диаметр мочеиспускательного канала при мочеиспускании и зону сужения. При мочеиспускании можно четко визуализировать шейку мочевого пузыря, простатический отдел уретры и мембранозный отдел уретры до проксимальной части луковичного отдела уретры. В ряде случаев, данный метод может оказаться более информативным при сужениях задней уретры по сравнению с ретроградной и микционной цистоуретрографией. (рисунок 6)

Рисунок 6 – представлена ультразвуковая микционная цистоуретрограмма, четко визуализируется шейка мочевого пузыря, расширенный простатический и мембранозный отделы уретры и суженный участок проксимальной части луковичного отдела уретры.

При помощи линейного ультразвукового датчика выполняется ретроградная ультразвуковая уретроскопия. Контрастным препаратом в данном исследовании служит стерильный физиологический раствор хлорида натрия. При нагнетании жидкости в уретру последняя расширяется, что позволяет оценить локализацию, протяженность суженной части мочеиспускательного канала и выраженность спонгиофиброза.

Рисунок 7 - Ретроградная ультразвуковая уретроскопия.

Эндоскопическая уретроцистоскопия

В случае, когда данные рентгеновского исследования, дополненные данными ультразвукового метода исследования, недостаточны для принятия решения выполняется эндоскопическая уретроцистоскопия. Во время данного исследования осматривается весь мочеиспускательный канал изнутри, а изображения выводится на монитор.

Видео уретроскопии с стриктурой уретры

Ниже, на видео, представлен пример уретроскопии у пациента с стриктурой луковично-мембранозного отдела уретры.